Scheda d' iscrizione

SCHEDA DI ISCRIZIONE

COGNOME_____________________________________________________

NOME________________________________________________________

LUOGO DI NASCITA_____________________________________________

DATA DI NASCITA ______________________________________________

CODICE FISCALE________________________________________________

PROFESSIONE_________________________________­­­_________________

DISCIPLINA____________________________________________________

INDIRIZZO____________________________________________________

CAP_________CITTA’_____________________PROV___________________

TELEFONO______________FAX____________________________________

CELLULARE_____________________________________________________

EMAIL_________________________________________________________

ISCRIZIONE GRATUITA ESTESA A: 30 medici

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Le schede d'iscrizione devono pervenire al Centro Formazione Idea Entro il 25 ottobre 2011.


Via e.mail: corsolivesurgery@gmail.com
Fax: 071.907958

Data____________ Firma___________________________

Il corso è riservato a 30 medici Neurochirurghi e Ortopedici