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Endoscopia Spinale (Epiduroscopia o Periduroscopia)

La Endoscopia Spinale (o Epiduroscopia o Periduroscopia)  per via caudale è una procedura interventistica mini invasiva che consiste nel posizionamento percutaneo di una videoguida e di una cavo a fibre ottiche per via caudale fino a raggiungere, sotto fluoroscopia, la sede di una fibrosi radicolare o di una patologia dello spazio peridurale lombare basso che si voglia documentare per visione diretta. Questa metodica rientra tra le tecniche diagnostiche e terapeutiche mini invasive a carico dello spazio peridurale lombare anteriore ed anterolaterale.

E’ una tecnica diagnostica mini invasiva non molto diffusa nel nostro paese: si sta dimostrando, in casi selezionati, un valido aiuto non solo diagnostico ma anche terapeutico quando è associata alla tecnica di Peridurolisi con Versacath. La Endoscopia Spinale (o Epiduroscopia o Periduroscopia) per via caudale è una procedura che sicuramente va indicata in quei pazienti che presentano FBSS, stenosi del canale, fibrosi radicolare prima di procedere a tecniche antalgiche più complesse.

·         In cosa consiste l’endoscopia spinale?

Un piccolo strumento che contiene al suo interno fibre ottiche e che viene chiamato pertanto fibroscopio viene usato per valutare la presenza di tessuto cicatriziale aderente o nelle vicinanze di nervi ritenuto responsabile della esperienza del dolore. Questo particolare fibroscopio, molto piccolo per essere inserito nello spazio peridurale, viene chiamato Epiduroscopio . Esso può venire usato per rimuovere il tessuto cicatriziale che mantiene uno stato di irritazione alla radice. La letteratura medica riporta casi in cui il trattamento mediante epiduroscopia ha ottenuto un sollievo del dolore superiore agli altri trattamenti antalgici sulla colonna.

·         Quali sono le cause del mal di schiena cronico?

Le cause del mal di schiena cronico sono oscure e non facilmente dimostrabili. Non si capisce infatti come mai in alcuni casi il dolore persista la lungo, per anni, a seguito di un evento traumatico. Il dolore cronico è infatti quel dolore che persiste nonostante la guarigione clinica sia avvenuta. E’ difficile indagare stati di dolore cronico per la presenza solita di molteplici fattori che contribuiscono al mantenimento lo stato di dolore. Se si limita all’osservazione di che cosa succede nello spazio peridurale, ad esempio dopo uno o più interventi chirurgici inefficaci, si evidenzia la presenza di un tessuto ipertrofico di riparazione, una vera e propria cicatrice che ingloba una o più radici. La presenza di questo tessuto è ritenuta un fatto anormale.

·         Prima dell’endoscopia spinale

La procedura deve sempre essere richiesta da un medico specialista del dolore, un Clinico del Dolore. Lo specialista spiegherà dettagliatamente, in occasione della visita medica, che cosa è l’epiduroscopia, che cosa ci si attende, come si esegue e quali sono gli effetti collaterali più frequenti così come quelli più rari e quelli più seri che possano avvenire. Il paziente dovrà firmare un modulo del “Consenso informato” che sta ad indicare proprio come lo specialista del dolore abbia spiegato chiaramente e con parole semplici e comprensibili la procedura. Lo specialista in Medicina del Dolore è a disposizione per rispondere a qualsiasi domanda ed a qualsiasi richiesta il paziente possa avere a riguardo.

L’epiduroscopia è una procedura che si esegue in Day Surgery. Il paziente potrà cioè tornare a casa in giornata o al massimo il mattino seguente. Prima della procedura è necessario che il paziente esegua un test di coagulazione per valutare il rischio emorragico. L’eparina e tutti i farmaci antiaggreganti, warfarin, dipiridamolo, Ticlid (ticlopidina idrocloridrato) così come l’aspirina sono sospesi per passare eventualmente ad eparinici a basso peso molecolare.

·         Quanto dura la procedura?

Un’ora circa.

·         Durante l’endocopia spinale

Giunto in sala operatoria il paziente viene messo in posizione prona, ciò con la schiena rivolta verso l’alto. La procedura viene eseguita in anestesia locale. Un supporto analgesico endovenoso può essere fornito. Dopo una accurata disinfezione della cute con soluzioni antisettiche viene preparato il campo di intervento utilizzando teli di TNT. L’operatore porterà guanti sterili e camice sterile. A disposizione ci sarà un apparecchio di fluoroscopia. L’operatore dopo avere eseguita un’anestesia locale con Ropivacaina farà con il bisturi un’incisione lunga circa 1 cm. a livello dell’osso sacro, precisamente a livello dello iato sacrale. Tramite l’incisione verrà inserito un ago, un filo guida e poi un piccolo catetere attraverso il quale verranno somministrati farmaci.

Successivamente l’epiduroscopio è inserito attraverso il catetere ed avanzato verso l’area dove si sospetta che vi sia la radice presa dalla cicatrice. In questa fase il paziente può sentire una certa pressione dovuta al passaggio dello strumento ed alla soluzione iniettata nello spazio peridurale. In questa fase si esegue di solito un esame Rx (epidurografia) con mezzo di contrasto per documentare la situazione anatomica a livello della radice. Una volta giunti sulla radice che si ritiene causa del dolore si eseguiranno anche fotografie attraverso la telecamera connessa all’epiduroscopio. Si potrà eseguire un lavaggio gentile in prossimità del tessuto cicatriziale peri radicolare con soluzione salina per cercare di lallontanarlo dalla radice.

Successivamente l’operatore potrà iniettare analgesici, steroidi od altre soluzioni qualora lo reputi necessario. In carti casi sarà anche possibile eseguire una biopsia del tessuto cicatriziale. A volte potrà essere lasciato un catetere peridurale per un certo tempo.

·         Dopo la procedura

1.      Resterete a riposo, sdraiati per almeno un’ora, in osservazione.

2.      Un’infermiera controllerà il battito cardiaco, la pressione. La saturazione di ossigeno verrà misurata mediante un sensore applicato su un dito.

3.      Verrà rimossa la fleboclisi e sarete medicati nel punto in cui era stata posizionata una cannula per infusioni endovenose.

4.      L’infermiera vi darà la documentazione clinica relativa alla procedure, per il vostro medico di Medicina Generale, unitamente alle istruzioni per il primo ed il secondo giorno dopo la procedura.

5.      Il vostro accompagnatore potrà portarvi a casa non appena l’operatore avrà dato parere favorevole.

6.      Non assumere warfarin (es: Coumadin) o dipyridamole (es: Persantin) per almeno due -tre giorni per ridurre il rischio di emorragie. Qualora vi sia necessità utilizzare le eparine a basso peso molecolare.

7.      Il nostro suggerimento è quello di osservare un periodo di riposo domiciliare attivo: in altre parole, fin dal giorno successivo è possibile riprendere l’attività quotidiana purché in forma leggera. Si raccomanda comunque di essere prudenti e di non spingersi oltre la normale condotta di vita.

8.      Il nostro suggerimento è quello di non fare un bagno nei primi cinque giorni; eventualmente una doccia è possibile dopo tre giorni.

9.      Per circa cinque giorni è probabile che il paziente debba seguire una terapia antibiotica ed antinfiammatoria.

10.  Dopo tre/cinque giorni è possibile rimuovere le medicazioni.

11.  Si consiglia di non guidare e di non operare su macchinari per le prime 24 ore.

·         A casa dopo la dimissione

1.      Astenersi dalla guida di autoveicoli per almeno 48 ore

2.      Riprendere la dieta normale

3.      Non svolgere attività fisiche estenuanti

4.      Non fare il bagno; non fare la doccia; non fare una sauna

5.      Dopo 5 giorni o dopo visita medica togliere i cerotti e la medicazione

·         Quali effetti collaterali?

Per le prime 5-6 ore dal termine della procedura il paziente potrà avvertire uno dei seguenti problemi:

1.      Cefalea – si consiglia di bere e di prendere analgesici. Se il dolore al capo persiste, se si fa più severo o se compaiono altri disturbi, si consiglia di contattare il medico operatore.

2.      Debolezza alle gambe o intorpidimento – si consiglia di stare a riposo e di non camminare fintanto che uno non si senta sicuro. Nel caso compaiano problemi più seri contattare il medico.

3.      Dolore al punto di incisione sacrale – Quando l’effetto dell’anestetico locale (Ropivacaina) svanisce, di solito dopo 3-4 ore, può comparire dolore specialmente nel punto di incisione. Si consiglia di assumere analgesici orali.

·         Anche i pazienti anziani possono essere sottoposti ad Endoscopia spinale?

Per essere sottoposti ad Epiduroscopia non c’è limite di età: i pazienti anziani e quelli affetti da patologie cardiovascolari, respiratorie, metaboliche non eleggibili ad altro tipo di chirurgia spinale possono essere sottoposti ad intervento percutaneo di Epiduroscopia: L’Epiduroscopia è una tecnica di micro chirurgia che in molti casi consente di risolvere stati di dolore cronico al rachide lombare ed agli arti inferiori con il minimo coinvolgimento d’organo.

·         Come scegliere uno specialista di endoscopia spinale?

Il Sistema Sanitario Nazionale non richiede nel nostro Paese alcuna certificazione specifica per la pratica delle metodiche interventistiche. Si ritiene che la formazione universitaria ricevuta nella branca specialistica di appartenenza sia stata esaustiva e comprensiva di tutto quanto può interessare la pratica clinica. Ciò detto noi riteniamo invece importante che l’operatore, al quale ci si affida per la procedura abbia avuto un adeguato curriculum formativo nella tecnica in oggetto. In questo caso è molto importante chiedere dove l’operatore si è formato in una particolare tecnica.

·         Ci sono rischi?

In termini generali la epiduroscopia è una procedura antalgica sicura. Tuttavia in ogni procedura ci sono rischi, effetti collaterali ed a volte anche complicazioni. L’effetto collaterale più comune è il dolore, solitamente temporaneo. Altri rischi consistono nella puntura spinale con cefalea, infezioni, sanguinamenti, all’interno dello spazio peridurale, con possibile danno nervoso e peggioramento dei sintomi. Alcuni rischi sono connessi alla soluzione salina iniettata ed alla pressione elevata nello spazio peridurale. Vi è poi senpre la possibilità di sviluppare qualche reazione allergica ad uno dei farmaci iniettati. Fortunatamente le complicanze serie sono rare.

·         Che cosa causa le cicatrici a livello peridurale?

Una delle cause principali è data dal sanguinamento all’interno dello spazio peridurale. Ciò avviene solitamente durante un atto chirurgico a carico del rachide così come nelle fasi di guarigione.
A volte le aderenze cicatriziali sono invece la conseguenza di una rottura discale con fuoriuscita di materiali chimici componenti il nucleo polposo.

Ernia del disco: a rischio un miliardo di persone in tutto il mondo

E’ circa il 20% della popolazione mondiale a soffrire di questa fastidiosissima malattia. L’ ernia del disco, o sfiancamento dell’anello del disco intervertebrale, è la fuoriuscita del nucleo polposo dell’anello che può lacerarsi, solitamente a livello degli ultimi tre anelli lombari. Prima di spiegare tecnicamente cosa è l’ernia del disco e come prevenirla o come curarla è bene parlare della colonna vertebrale. Questa  è l’asse portante del nostro corpo, fondamentale, infatti, per il sostegno dello stesso, funge anche da protezione per il midollo spinale. E’ costituito da 33 -  34  vertebre, distribuite in cinque zone. Sette nella zona cervicale, dodici nella zona dorsale o toracica, cinque nella zona lombare, cinque nella zona sacrale ed infine 4 – 5 in quella coccigea. Elencare e leggere tutti i nomi delle vertebre sarebbe davvero un compito snervante, soprattutto per il lettore, ma conoscere, e questa è una semplice curiosità, il nome della prima vertebra è assolutamente importante. In anatomia, infatti, la prima vertebra del corpo umano, che si trova nella zona cervicale ( C 1 ), si chiama “Atlante”. Il suo nome richiama, infatti, l’Atlante mitologico,  perchè  è il supporto della testa, che è paragonabile ad un globo terrestre, lo stesso globo che , appunto, Atlante, porta sulle sue spalle. Il punto di unione tra due vertebre è il disco intervertebrale. Il disco non è nient’altro che una fibro – cartilagine formata da tre parti principali: l’anello discale formato da strati fibrosi, il nucleo che è il centro dinamico intervertebrale e le placchette cartilaginee. La sua funzione è quella di “ ammortizzare” i movimenti delle vertebre, ma anche quella di stabilizzare i movimenti delle stesse, e comunque funge da elemento essenziale e fondamentale per la staticità e dinamica della colonna vertebrale. Come già scritto in apertura, quando si ha uno sfiancamento dell’anello del disco intervertebrale, siamo in presenza di una ernia del disco. Questa può manifestarsi per un eccessivo sforzo durante lo sport o il lavoro ed in questo caso si parla di una ernia da “trauma”. Può verificarsi anche per l’età avanzata. Spesso le persone affette da ernia del disco hanno superato il 55mo anno di età, anche se spesso sono anche i giovanissimi a soffrirne. La TAC e la risonanza magnetica, sono i mezzi più veloci e sicuri per verificare se si è in presenza di un’ernia. Le operazioni per curarla sono molto semplici:oggi , ad esempio, si può semplicemente sostituire il disco consumato con un altro disco. La protesi è stata inventata dallo statunitense Charles Ray  ed applicata in Italia dal neurochirurgo Antonio Paolo Fabrizi dell’ ospedale Bellaria di Bologna. L’operazione consiste in una piccola incisione, circa 2cm, tra una vertebra e l’altra in modo da rimuovere il disco rovinato ed a inserire due cubetti di idrogel al suo posto.

L’ operazione dura circa 40 minuti ,il paziente resta immobile per 48 ore, i cubetti assorbono l’acqua e gonfiandosi raggiungono lo spessore di un disco sano. Se ci dovesse essere una recidiva, la protesi può essere sempre rimossa e sostituita. Un’altra tecnica è quella del Prof , Choy. Consiste in una terapia laser percutanea a contatto per le ernie cervicali dorsali e lombari . Si esegue in anestesia locale. Il nucleo viene colpito da un raggio laser dopo aver introdotto una fibra ottica. Quest’ultima viene messa in contatto con il nucleo stesso attraverso la guida di un ago inserito nella schiena del paziente. In questo modo si riduce la pressione esercitata dal disco consumato sulla radice nervosa . Questa operazione ha riscosso molto successo , al punto che nel 1991, il Prof. Choy , ha ricevuto l’approvazione e la certificazione dal FDA ( Food and Drug administration) . Come si è visto quindi le operazioni moderne sono semplici e rapide. Ma anche per questo fastidiosissimo disturbo la prevenzione è fondamentale. Spesso chi accusa ad esempio un forte mal di schiena, sottovaluta il dolore, pensando che sia passeggero. Ma se persiste è proprio in questi casi che si dovrebbe pensare ad una visita accurata. Ci si dovrebbe comportare in maniera corretta anche nei movimenti quotidiani. Una buona postura riduce del 70% l’insorgenza dell’ernia discale. Si dovrebbe sempre cercare di tenere la schiena diritta, specie se si è costretti a stare a lungo seduti. Anche una regolare attività fisica aiuta a contrastare l’invecchiamento dei dischi. Ed infine se si è in sovrappeso bisogna assolutamente dimagrire in quanto un peso eccessivo sulla colonna vertebrale aumenta del 50% la possibilità di avere l’ernia del disco.